Dois casos recentes ocorridos no estado de São Paulo chamaram atenção para uma das situações mais graves que podem ocorrer durante ou após o parto: a hemorragia obstétrica. Em ambos, jovens mulheres evoluíram para quadros graves e morreram após complicações relacionadas ao sangramento. As circunstâncias específicas dos casos ainda estão sendo apuradas.

São histórias que tiveram um desfecho trágico e que chamam atenção para uma questão de saúde pública: diante de uma hemorragia obstétrica, o tempo é um fator importante. O reconhecimento precoce do quadro, o monitoramento contínuo e o início rápido e coordenado do tratamento podem contribuir para evitar a progressão da hemorragia e reduzir o risco de complicações graves.

O que é a hemorragia pós-parto (HPP)?

A hemorragia pós-parto é caracterizada por uma perda de sangue excessiva após o nascimento do bebê. É uma emergência obstétrica que pode comprometer rapidamente a condição clínica da mulher.

Tradicionalmente, considera-se hemorragia pós-parto uma perda sanguínea igual ou superior a 500 mililitros após um parto vaginal ou a 1.000 mililitros depois de uma cesariana. As recomendações mais recentes, porém, reforçam que a avaliação não deve depender somente da quantidade de sangue estimada.

Isso ocorre porque a avaliação visual do sangramento pode subestimar a perda real. Por esse motivo, a quantificação objetiva do sangue perdido deve estar associada à avaliação contínua do estado clínico da mulher.

Entre os sinais relacionados à perda importante de sangue estão queda da pressão arterial, aumento da frequência cardíaca, pele fria e pálida, alteração do nível de consciência e redução da produção de urina.

Em mulheres jovens e previamente saudáveis, a pressão arterial pode permanecer aparentemente normal mesmo diante de uma perda sanguínea significativa. Assim, alterações como aumento da frequência cardíaca persistente, piora do estado geral e evolução clínica também precisam ser observadas pelas equipes.

Uma emergência que pode acontecer rapidamente

A HPP pode ser classificada de acordo com o momento em que ocorre.

A hemorragia pós-parto primária, também chamada de precoce, acontece nas primeiras 24 horas depois do parto. Aproximadamente 80% dos casos ocorrem nas primeiras duas horas, período que exige atenção especial no monitoramento materno.

Já a hemorragia pós-parto secundária, ou tardia, ocorre depois das primeiras 24 horas e pode aparecer até 12 semanas após o parto. Entre as situações associadas estão retenção de restos placentários, infecção do útero, conhecida como endometrite, e subinvolução uterina, quando o útero não retorna ao tamanho esperado no período após o nascimento.

Por isso, a atenção às alterações no período pós-parto não termina nas primeiras horas após o nascimento.

 

Quais são os sinais de alerta?

A identificação da hemorragia não depende somente da quantidade de sangue observada. A avaliação clínica contínua é fundamental.

Entre os sinais que devem chamar a atenção das equipes assistenciais estão:

• sangramento vaginal persistente ou em grande quantidade;
• necessidade frequente de troca de compressas ou campos cirúrgicos;
• presença de coágulos volumosos;
• útero amolecido ou mal contraído à palpação;
• aumento da frequência cardíaca;
• queda da pressão arterial;
• palidez intensa;
• extremidades frias;
• sudorese;
• tontura ou sensação de desmaio;
• agitação, sonolência ou alteração do nível de consciência;
• redução da produção de urina.

Um ponto importante é que a pressão arterial pode permanecer aparentemente normal mesmo diante de uma perda sanguínea significativa, especialmente em mulheres jovens e previamente saudáveis. Por isso, alterações persistentes da frequência cardíaca, piora do estado geral e a evolução clínica também precisam ser consideradas na avaliação.

A vigilância nas primeiras horas após o parto, associada à quantificação objetiva da perda sanguínea e à avaliação sistemática dos sinais vitais, é parte importante da resposta à hemorragia.

 

O que pode causar uma hemorragia pós-parto?

A hemorragia pós-parto pode ter diferentes causas. Entre as principais estão:

• atonia uterina: quando o útero não consegue se contrair adequadamente depois do nascimento;
• lacerações e outros traumatismos do canal de parto;
• retenção da placenta ou de fragmentos placentários;
• distúrbios da coagulação;
• ruptura uterina e outras complicações obstétricas ou cirúrgicas.

Uma forma utilizada para organizar as principais causas da HPP é a dos 4 Ts: tônus, trauma, tecido e trombina. O primeiro está relacionado à atonia uterina; o segundo, aos traumatismos; o terceiro, à retenção de tecido, como fragmentos placentários; e o quarto, às alterações da coagulação.

Existem fatores de risco?

Algumas situações podem aumentar o risco de HPP. Entre elas estão histórico obstétrico de hemorragia, cesariana anterior, gestação múltipla, distúrbios hipertensivos da gravidez, trabalho de parto prolongado, alterações placentárias e determinadas condições clínicas maternas.

Mas a presença ou ausência desses fatores não permite prever todos os casos.

Uma mulher sem fatores de risco previamente identificados também pode apresentar uma hemorragia pós-parto. Por isso, a vigilância e a capacidade de resposta das equipes são necessárias mesmo quando não há uma condição de risco conhecida.

O que deve ser feito diante de uma hemorragia?

A HPP é uma emergência que exige uma resposta organizada. O primeiro passo é reconhecer rapidamente que existe uma alteração e avaliar continuamente a condição da mulher.

O acompanhamento inclui a observação dos sinais vitais, a avaliação clínica e a quantificação objetiva da perda sanguínea. Quando necessário, podem ser utilizados medicamentos que estimulam a contração do útero, chamados uterotônicos.

Dependendo da gravidade e da causa do sangramento, podem ser necessárias reposição de líquidos, administração de hemocomponentes, procedimentos e cirurgias de emergência.

Também é importante que as equipes multidisciplinares sejam acionadas precocemente e que estejam disponíveis recursos como medicamentos, equipamentos, sangue e hemocomponentes. Em situações indicadas, protocolos de transfusão maciça e a atuação do banco de sangue fazem parte da resposta à emergência.

O objetivo é evitar que a perda de sangue progrida para um quadro de instabilidade grave.

 

Uma emergência que exige resposta coordenada

O atendimento à hemorragia obstétrica não depende somente do que acontece dentro da sala de parto ou do centro cirúrgico. A organização da rede de atenção também é parte da resposta coordenada.

Serviços preparados para emergências obstétricas precisam contar com protocolos e fluxos assistenciais definidos, comunicação entre diferentes níveis de atenção, transporte seguro e oportuno e mecanismos de referência e contrarreferência.

Em situações de maior complexidade, o acesso a maternidades com estrutura adequada também é importante. Isso envolve disponibilidade de sangue e hemocomponentes, medicamentos, equipamentos e equipes capacitadas para reconhecer e tratar rapidamente as complicações.

A comunicação entre profissionais e setores também pode ser determinante para que a resposta aconteça de maneira coordenada.

O que mostram os dados do ReMaP?

Os dados do ReMaP mostram que as causas obstétricas diretas corresponderam a 55,8% dos óbitos maternos em 2019, 46,4% em 2020, 31,3% em 2021, 66,2% em 2022, 66% em 2023 e 63,2% em 2024.

Dentro desse grupo de causas obstétricas diretas, estão as causas hemorrágicas. Elas corresponderam a 19% dos óbitos maternos analisados em 2019, 16,2% em 2020, 18,2% em 2021, 20,4% em 2022, 17,1% em 2023 e 22% em 2024.

Na classificação utilizada pelo painel, as causas hemorrágicas incluem diferentes situações relacionadas à gravidez, ao trabalho de parto e ao puerpério. Entre elas estão:

 

Prevenção também faz parte do cuidado

A redução de complicações graves relacionadas à hemorragia depende de uma cadeia de ações que começa antes da emergência.

Protocolos assistenciais, treinamento contínuo, simulações de situações de emergência e comunicação efetiva entre os profissionais são estratégias que podem contribuir para o reconhecimento rápido da hemorragia e para a organização da resposta.

Outra estratégia importante é a análise sistemática dos casos graves e dos óbitos maternos. A revisão desses episódios permite identificar oportunidades de melhoria nos processos de cuidado, nos fluxos de atendimento e na organização dos serviços.

Nesse contexto, falar sobre hemorragia pós-parto não significa apenas discutir o tratamento de uma emergência. Significa também compreender como os serviços podem se preparar para reconhecê-la, responder rapidamente e oferecer às mulheres o cuidado necessário em um momento de grande vulnerabilidade.

A hemorragia pós-parto pode evoluir de forma rápida. Por isso, reconhecer precocemente o sangramento, quantificar a perda de sangue, acompanhar continuamente a condição clínica e garantir uma resposta coordenada são medidas fundamentais para reduzir a gravidade dos casos e contribuir para a prevenção de mortes evitáveis.

 

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.

FIGO. FIGO recommendations on the management of postpartum haemorrhage 2022. International Journal of Gynecology & Obstetrics, v. 157, Suppl. 1, p. 3-50, 2022.

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (HC-FMUSP). Protocolos Assistenciais em Obstetrícia. Capítulo 85 – Hemorragia Pós-Parto. São Paulo: HC-FMUSP, 2022.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Recomendações da OMS para a prevenção e o tratamento da hemorragia pós-parto. Brasília: OPAS, 2018.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO recommendations on the assessment of postpartum blood loss and use of a treatment bundle for postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Consolidated guideline for prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2025.

ZUGAIB, Marcelo; FRANCISCO, Rossana Pulcineli Vieira (Orgs.). Zugaib Obstetrícia. 6. ed. Barueri: Manole, 2022.